Última revisión realizada:16/06/2020

La seguridad del paciente es una de las dimensiones de la calidad con la que trabajamos. Trabajar en la mejora continua supone saber identificar y reducir los riesgos inherentes a la aplicación de cuidados de enfermería.

Conocer la gestión de los riesgos sanitarios y las distintas herramientas disponibles para su análisis y prevención son elementos clave. La elaboración y difusión de buenas prácticas, el establecimiento de un sistema de notificación anónimo por parte de los profesionales, la elección de indicadores centinela que faciliten la monitorización de esta dimensión de la calidad son herramientas facilitadoras.

El gestor enfermero debe velar por los profesionales a su cargo y no debe olvidar que cuando se produce un incidente de seguridad en el paciente, el afectado no es únicamente éste, sino que el profesional que ha contribuido en que tenga lugar el incidente también se ve afectado, tanto personal como profesionalmente y precisa del todo el apoyo de sus compañeros y superiores.

Competencias

Competencias básicas

• CB6.Poseer y comprender conocimientos que aporten una base u oportunidad de ser originales en el desarrollo y/o aplicación de ideas, a menudo en un contexto de investigación.
• CB7. Que los estudiantes sepan aplicar los conocimientos adquiridos y su capacidad de resolución de problemas en entornos nuevos o poco conocidos dentro de contextos más amplios (o multidisciplinares) relacionados con su área de estudio.
• CB8. Que los estudiantes sean capaces de integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
• CB10. Que los estudiantes posean las habilidades de aprendizaje que les permitan continuar estudiando de un modo que habrá de ser en gran medida autodirigido o autónomo.

Competencias generales

• CG4. Saber aplicar los principios de la caliad asistencial y las herramientas para la identificación y reducción de riesgos para la seguridad de los pacientes.

Competencias específicas

• CE5. Conocer, aplicar y liderar herramientas para asegurar la seguridad de los pacientes.
• CE6. Ser capaz de identificar los riesgos para la seguridad de los pacientes.

Competencias transversales

• CT1. Analizar de forma reflexiva y crítica las cuestiones más relevantes de la sociedad actual para una toma de decisiones coherente.
• CT2. Identificar las nuevas tecnologías como herramientas didácticas para el intercambio comunicacional en el desarrollo de procesos de indagación y de aprendizaje grupal.
• CT3. Aplicar los conocimientos y capacidades aportados por los estudios a casos reales y en un entorno de grupos de trabajo en empresas u organizaciones.
• CT4. Adquirir la capacidad de trabajo independiente, impulsando la organización y favoreciendo el aprendizaje autónomo.

Contenidos

Tema 1. Incidentes para la seguridad del paciente y eventos adversos: taxonomía, causas y frecuencia
Propósito y resumen
Marco teórico y conceptos básicos
Epidemiología de los eventos adversos
Referencias bibliográficas
Monografías recomendadas

Tema 2. Gestión de riesgos sanitarios
Propósito y resumen
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la seguridad del paciente
Taxonomía de seguridad del paciente
El riesgo de la asistencia sanitaria
El análisis y la gestión del riesgo de la asistencia sanitaria
Recursos y enlaces de interés
Bibliografía

Tema 3. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente. Proyecto SENECA
Propósito y resumen
Introducción y conceptos clave
Estándares en calidad y seguridad del paciente
Estándares de Seguridad en los cuidados hospitalarios: el Proyecto SENECA
Referencias bibliográficas

Tema 4. Unidades funcionales de seguridad del paciente (UFSP)
Propósito y resumen
Introducción
Qué son las unidades funcionales
¿Qué visión debería tener una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
¿Cuál debería ser una Misión de la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
¿Qué estructura debería tener una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
Estrategias de una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente
Funciones de las unidades funcionales [4]
Barreras para el trabajo efectivo de las unidades funcionales
¿Cómo puede contribuir a las funciones de la UFSP un gestor de enfermería?
Referencias bibliográficas
Bibliografía

Tema 5. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Propósito y resumen
Introducción
Conceptos
El AMFE paso a paso
Referencias bibliográficas
Bibliografía

Tema 6. Sistemas de notificación de incidentes y aprendizaje
Propósito y resumen
Introducción
Tipos de sistemas de información
Principios básicos que debe cumplir un sistema de notificación
Tipos de incidentes que deben notificarse
Fases del proceso de gestión de los incidentes a nivel de centro
Referencias bibliográficas
Bibliografía

Tema 7. Análisis Causa Raíz
Propósito y resumen
Introducción
Método Análisis Causa Raíz
Referencias bibliográficas
Bibliografía
Anexo 1. Tabla cronológica y línea del tiempo
Anexo 2. Tabla persona tiempo
Anexo 3. Diagrama de Ishikawa
Anexo 4. Análisis de barreras
Anexo 5. Los cinco porqués
Anexo 6. Análisis de procesos o análisis de cambios

Tema 8. Checklist. Walkround. Briefing
Propósito y resumen
Introducción
Checklist (listas de verificación)
Briefing
Walkround
Referencias bibliográficas

Tema 9. Protocolo de Londres
Propósito y resumen
Introducción
Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos
Conceptos fundamentales
Investigación y análisis de incidentes (errores o eventos Adversos)
Referencias bibliográficas
Bibliografía

Tema 10. Indicadores para la seguridad del paciente
Propósito y resumen
Introducción
Cómo monitorizar la seguridad
Referencias bibliográficas
Bibliografía y enlaces de interés

Tema 11. Buenas prácticas en seguridad del paciente
Propósito y resumen
Introducción
Prácticas seguras basadas en la evidencia
Iniciativas internacionales
Prácticas seguras en España
Referencias bibliográficas
Bibliografía y enlaces de interés

Tema 12. El impacto de los incidentes para la seguridad en los profesionales (segundas víctimas)
Propósito y resumen
Concepto de segunda víctima
Características del entorno sanitario
Síntomas y consecuencias de la experiencia de segunda víctima
Factores de riesgo y moduladores de la intensidad del malestar emocional
Etapas del proceso de recuperación de la segunda víctima
Estrategias de afrontamiento
Cómo ayudar a la segunda víctima
El fenómeno en España
Referencias bibliográficas
Bibliografía y enlaces de interés

Tema 13. Pacientes por la Seguridad de los Pacientes
Propósito y resumen
Introducción y conceptos clave
Con qué frecuencia creen los pacientes que se producen errores clínicos
Con qué frecuencia informan los pacientes que han sufrido un EA
En qué medida es fiable la información que proporcionan los pacientes sobre los incidentes para la seguridad de los pacientes
Se reducen los riesgos de sufrir un EA si el paciente juega un rol activo
Qué reacción cabe esperar del paciente que sufre un EA
Qué errores cometen los pacientes en el curso de los tratamientos
Qué saben los pacientes de la medicación que toman
Sumando fuerzas por la seguridad: las asociaciones de pacientes
Monografías y enlaces recomendados
Bibliografía y enlaces de interés

Tema 14. Información franca al paciente y la familia después de un evento adverso
Propósito y resumen
Introducción
¿Qué es información franca (Open disclosure)?
Proceso de información franca
Rol de la supervisora ante el proceso de información franca a los pacientes después de un evento adverso
Referencias Bibliográficas
Bibliografía

Tema 15. Comunicación efectiva
Propósito y resumen
Introducción
Antecedentes
Los cambios de turno y las trasferencias de pacientes
Protocolos operativos estandarizados
Consejos para la puesta en práctica de SBAR/ISOBAR
Cuándo puede utilizarse esta técnica
Ventajas del uso de las técnicas SBAR o ISOBAR
Referencias Bibliográficas
Bibliografía

Metodología

Las actividades formativas de la asignatura se han elaborado con el objetivo de adaptar el proceso de aprendizaje a las diferentes capacidades, necesidades e intereses de los alumnos.

Las actividades formativas de esta asignatura son las siguientes:

• Participación en eventos. Son eventos programados a lo largo del cuatrimestre: sesiones presenciales virtuales, test, ect.
• Caso práctico. El objetivo pedagógico es que el estudiante detecte situaciones relevantes, analice la información complementaria, tome decisiones en relación con el escenario que se plantea y proponga soluciones o indique cómo mejorar la situación de partida.

En la programación semanal puedes consultar cuáles son las actividades concretas que tienes que realizar en esta asignatura.

Estas actividades formativas prácticas se completan, por supuesto, con estas otras:

• Estudio personal
• Tutorías. Las tutorías se pueden articular a través de diversas herramientas y medios. Durante el desarrollo de la asignatura, el profesor programa tutorías en días concretos para la resolución de dudas de índole estrictamente académica a través de las denominadas “sesiones de consultas”. Como complemento de estas sesiones se dispone también del foro “Pregúntale al profesor de la asignatura” a través del cual se articulan algunas preguntas de alumnos y las correspondientes respuestas en el que se tratan aspectos generales de la asignatura. Por la propia naturaleza de los medios de comunicación empleados, no existen horarios a los que deba ajustarse el alumno.
• Examen final presencial

Las horas de dedicación a cada actividad se detallan en la siguiente tabla:

Bibliografía

Bibliografía básica

Los materiales necesarios para el estudio de la asignatura han sido elaborados por UNIR y están disponibles en formato digital para consulta, descarga e impresión en el aula virtual.

Bibliografía complementaria

Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Mira J, Orozco D, Térol E et al. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Estudio APEAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.

OMS. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Ginebra: WHO. 2009.

Recio, M., Aranaz, J., Aibar, C. (s. f). Gestión y Mejora de la Seguridad del Paciente: Tutorial y herramientas de apoyo.

Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS . Proyecto SENECA. Informe técnico diciembre 2008. Informes, estudios e investigación 2009. Ministerio de sanidad y Política social.

La seguridad en los cuidados del paciente hospitalizado. Proyecto SENECA. Informes, estudios e investigaciones 2010. Ministerio de sanidad y Política social.

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo. Madrid.

Ministerio de Sanidad, Políticas Sociales e Igualdad. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Planificación sanitaria. Calidad y evaluación sanitaria.

Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8.

Royo Bordonada MA, Damián Moreno J. Nursing handover for adult patients guidelines. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación; 2009.

OMS Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas.

Patient Safety. The Joint Commision

Evaluación y calificación

El sistema de calificación se basa en la siguiente escala numérica:

La calificación se compone de dos partes principales:

El examen se realiza al final del cuatrimestre y es de carácter PRESENCIAL y OBLIGATORIO. Supone el 60% de la calificación final (6 puntos sobre 10) y para que la nota obtenida en este examen se sume a la nota final, es obligatorio APROBARLO (es decir, obtener 3 puntos de los 6 totales del examen).

La evaluación continua supone el 40% de la calificación final (es decir, 4 puntos de los 10 máximos). Este 40% de la nota final se compone de las calificaciones obtenidas en las diferentes actividades formativas llevadas a cabo durante el cuatrimestre.

Ten en cuenta que la suma de las puntuaciones de las actividades de la evaluación continua es de 6 puntos. Así, puedes hacer las que prefieras hasta conseguir un máximo de 4 puntos (que es la calificación máxima que se puede obtener en la evaluación continua). En el aula virtual de la asignatura se detalla la calificación máxima de cada actividad o evento concreto puntuables.

Profesorado

Cristina Cedrún Lastra

Formación académica: Grado en enfermería. Licenciada en Antropología S y C. Experto U. en Promoción de la Salud en la Comunidad. Experto U. en Enfermería Comunitaria.

Experto Universitario en Gestión de Servicios de Enfermería Diploma de Especialización en Dirección y Gestión de Recursos Humanos.

Master en Gestión de Servicios de Enfermería.  

Experiencia: Más de 10 años en puestos directivos del Servicio Madrileño de Salud, Atención Primaria (Responsable de Enfermería, Subdirectora enfermera, Responsable de centros de salud).

Experiencia como docente en formación continuada, en títulos de diplomas y especialistas universitarios.

José Lorenzo Valencia Martín

Formación académica: Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pública por la Universidad Autónoma de Madrid. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud.
Experiencia:  Profesor acreditado por Agencia de Calidad, Acreditación y Prospectiva de la Comunidad de Madrid: contratado doctor, ayudante doctor, profesor doctor de universidad privada. Facultativo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Ramón y Cajal.
Líneas de investigación: Epidemiología del consumo de alcohol y sus efectos. Infección relacionada con la asistencia sanitaria. Seguridad del Paciente y Calidad Asistencial. Grupos colaborativos: CIBER-ESP; INCLIMECC; EPINE.

Lena Ferrús Estopá

Formación académica: Doctora por la Universidad de Barcelona. Cambios en la cultura de la seguridad del paciente (2013). Máster en Gestión y Dirección de Servicios de Enfermería. UB (2008) y en Administración de Instituciones Sanitarias. UAB, (2006).
Experiencia: Directora y profesora de la EU de Enfermería Cruz Roja, 5 años. Directora de postgrados, 7 años. Directora de Enfermería Hospital de la Cruz Roja, 19 años. Responsable del Área de Seguridad del paciente, 5 años.
Líneas de investigación: Determinación de la intensidad de cuidados de enfermería (3 becas FIS, en 2 IP), 3 artículos. Miembro de los equipos: RN4CAST (1 artículo) , Proyecto SENECA (2 publicaciones), Segundas y terceras víctimas (6 articulos).

Orientaciones para el estudio

Obviamente, al tratarse de formación online puedes organizar tu tiempo de estudio como desees, siempre y cuando vayas cumpliendo las fechas de entrega de actividades, trabajos y exámenes. Nosotros, para ayudarte, te proponemos los siguientes pasos:

1. Desde el Campus virtual podrás acceder al aula virtual de cada asignatura en la que estés matriculado y, además, al aula virtual del Curso de introducción al campus virtual. Aquí podrás consultar la documentación disponible sobre cómo se utilizan las herramientas del aula virtual y sobre cómo se organiza una asignatura en la UNIR y también podrás organizar tu plan de trabajo personal con tu profesor-tutor.
2. Accede a la sección Temas del aula virtual. Allí encontrarás el material teórico y práctico del tema correspondiente a esa semana.
3. Comienza con la lectura del material de estudio del tema. Te ayudará a hacerte una idea del contenido del tema y de cuáles son los aspectos fundamentales.
4. Dedica tiempo al trabajo práctico (caso práctico y test). En el aula te detallamos qué calificación máxima puedes obtener con cada una de ellas.
5. Te recomendamos que participes en los eventos del curso (sesiones presenciales virtuales, foros de debate…). Para conocer la fecha concreta de celebración de los eventos debes consultar las herramientas de comunicación del aula vitual. Tu profesor y tu profesor-tutor te informarán de las novedades de la asignatura.

Recuerda que en el aula virtual del Curso de introducción al campus virtual puedes consultar el funcionamiento de las distintas herramientas del aula virtual: correo, foro, sesiones presenciales virtuales, envío de actividades, etc.