Última revisión realizada:17/01/2023
Denominación de la asignatura |
Prevención de Eventos Adversos. El Error Médico. Técnicas de Análisis: Análisis Modal de Fallos y sus Efectos y Análisis Causa Raíz |
Postgrado al que pertenece |
Máster Universitario en Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria |
Créditos ECTS |
6 |
Curso y cuatrimestre en el que se imparte |
Primer curso, segundo cuatrimestre |
Carácter de la asignatura | Obligatoria |
Los contenidos a tratar en esta asignatura son los siguientes:
Gestión de Riesgos. La prevención a posteriori de los eventos adversos.
El error médico y sus condicionantes.
La gestión de sistemas de notificación y registro de eventos adversos.
La identificación de puntos críticos en una organización y/o proceso asistencial. El AMFE y sus utilidades. La organización de un AMFE. Las fases del
AMFE. Técnicas asociadas para la implementación del AMFE. Ventajas y limitaciones del AMFE.
Análisis de barreras.
Análisis causas raíz. Concepto y etapas del análisis de causas raíz. El ACR y sus utilidades. La organización de un ACR. Las fases del ACR.
Los factores que convierten un suceso adverso (incidente o accidente) en un suceso centinela. Causa inmediata y causas raíz de los sucesos centinela.
Ventajas y limitaciones del ACR.
Competencias básicas
Competencias básicas
Competencias generales
Competencias específicas
Competencias transversales
Tema 1. Estrategias «No Hacer»
Introducción
Desarrollo
Referencias bibliográficas
Tema 2. El ciclo de gestión de riesgos
Introducción
El riesgo y el ciclo de la gestión de riesgos
Tema 3. El ciclo de gestión de riesgos. Técnicas auxiliares para el AMFE
Introducción
Herramientas para identificar los riesgos por proceso/servicio
Herramientas para analizar y evaluar los riesgos identificados
Las acciones de mejora tras el análisis proactivo de riesgos
Referencias bibliográficas
Tema 4. El ciclo de gestión de riesgos. Técnicas auxiliares para el ACR
Introducción
Herramientas para investigar el evento adverso
Herramientas para proponer causas y factores contributivos
Herramientas para identificar la causa raíz y prevenir
Las acciones de mejora tras el ACR
Referencias bibliográficas
Tema 5. Eventos Adversos: prevención «a priori». Análisis modal de fallos y sus efectos
Introducción
Origen del AMFE en el sector sanitario
¿Dónde se puede aplicar un AMFE?
¿Cómo se realiza un AMFE?
Referencias bibliográficas
Tema 6. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué eventos adversos deben analizarse?
Introducción
Bibliografía
Tema 7. Eventos adversos: prevención «a posteriori». Análisis de Causa Raíz
Introducción
Metodología del Análisis de Causa Raíz
Diferencias entre el ACR y el Protocolo de Londres («The London Protocol»)
Aportaciones de organizaciones internacionales sobre el Análisis de Causa Raíz
Referencias bibliográficas y lecturas recomendadas
Bibliografía
Tema 8. Protocolo de Londres
Introducción a los análisis de incidentes retrospectivos
Análisis Causa Raíz
Auditoría de evento significativo
Protocolo de Londres
Formulario MRF2: cuestionario modular para revisión retrospectiva de casos
Versión española del Cuestionario Modular para revisión de casos MRF2
Referencias bibliográficas
Tema 9. Briefing y debriefing. Las rondas de seguridad
Introducción
Herramientas de comunicación de los equipos
Briefings y debriefings
Encuentros y reuniones itinerantes (walkrounds)
Traspaso de pacientes (handovers)
SBAR
TeamSTEPPS
TeamSTEPPS Huddle
HEADS-UP
Referencias Bibliográficas
Tema 10. Errores de los pacientes
Introducción
Errores de medicación de los pacientes
Tipos de errores de los pacientes
Cómo reducir los errores de los pacientes
Tema 11. La percepción del riesgo
Introducción
Los condicionantes de la percepción del riesgo
La información y la percepción del riesgo
La homeostasis del riesgo
Referencias bibliográficas
Las actividades formativas de la asignatura se han elaborado con el objetivo de adaptar el proceso de aprendizaje a las diferentes capacidades, necesidades e intereses de los alumnos.
Las actividades formativas de esta asignatura son las siguientes:
Estas actividades formativas prácticas se completan, por supuesto, con estas otras:
Las horas de dedicación a cada actividad se detallan en la siguiente tabla:
ACTIVIDADES FORMATIVAS |
HORAS |
% PRESENCIAL |
Sesiones Presenciales Virtuales | 15 | 100% |
Lecciones magistrales | 6 | 0% |
Estudio del material básico | 50 | 0% |
Lectura del material complementario | 25 | 0% |
Trabajos, casos prácticos, test | 14 | 0% |
Talleres prácticos virtuales | 15 | 13.3% |
Tutorías | 16 | 0% |
Trabajo colaborativo | 7 | 0% |
Examen final | 2 | 100% |
Total |
150 |
Bibliografía básica
Los textos necesarios para el estudio de la asignatura han sido elaborados por la UNIR y están disponibles en formato digital para consulta, descarga e impresión en el aula virtual.
Bibliografía complementaria
Alianza Mundial para la seguridad del paciente. La cirurgía segura salva vidas. Alianza Mundial para la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente.Organización Mundial de la salud.
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Febrero 2006.
Giles W. Boland, MD, Richard Duszak Jr., MD, Geraldine McGinty, MD, MBA, Bibb Allen Jr, MD. Delivery of Appropriateness, Quality, Safety, Efficiency and Patient Satisfaction. American College of Radiology, 1546-1440/13.
Gómez-Arnau J, Errando C. Seguridad del paciente en Anestesia (Monográfico). Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Rev esp anestesiol Reanim. 2011; 58, S3:S1-S74.
Health Quality & Safety Commission. The global trigger tool: A review of the evidence (2016 edition). Wellington: Health Quality & Safety Commission. 2016.
Incidentes reales analizados con la metodología SENSAR para aprender a corregir los fallos en el sistema y evitar su repetición.
National Patient Safety Agency (NPSA). Being open: communicating patient safety incidents with patients, their families and their carers. London: NPSA, 2009.
Organización Mundial de la Salud. Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas.
Organización Mundial de la Salud. Soluciones para la Seguridad del Paciente. 2007.
Øvretveit J, Tolf S. (2009). The costs of poor quality and adverse events in health care - A review of research for the Swedish healthcare compensation insurance company (Landstingens Omsesidiga Forsakringsbolag (LoF)), The Medical Management Centre, The Karolinska Institutet, Stockholm.
Pinto JL, Sánchez FI. (2003). Métodos para la evaluación económica de nuevas prestaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España.
Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SEMES. EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias. 2010;22:415-28.
Vincent, C., Amalberti, R. Seguridad del Paciente. Estrategias para una asistencia sanitaria más segura. Modus Laborandi. 2016.
El sistema de calificación se basa en la siguiente escala numérica:
0 - 4, 9 |
Suspenso |
(SS) |
5,0 - 6,9 |
Aprobado |
(AP) |
7,0 - 8,9 |
Notable |
(NT) |
9,0 - 10 |
Sobresaliente |
(SB) |
La calificación se compone de dos partes principales:
El examen se realiza al final del cuatrimestre y es de carácter PRESENCIAL U ONLINE y OBLIGATORIO. Supone el 60% de la calificación final (6 puntos sobre 10) y para que la nota obtenida en este examen se sume a la nota final, es obligatorio APROBARLO (es decir, obtener 3 puntos de los 6 totales del examen).
La evaluación continua supone el 40% de la calificación final (es decir, 4 puntos de los 10 máximos). Este 40% de la nota final se compone de las calificaciones obtenidas en las diferentes actividades formativas llevadas a cabo durante el cuatrimestre.
Ten en cuenta que la suma de las puntuaciones de las actividades de la evaluación continua es de 6 puntos. Así, puedes hacer las que prefieras hasta conseguir un máximo de 4 puntos (que es la calificación máxima que se puede obtener en la evaluación continua). En la programación semanal de la asignatura, se detalla la calificación máxima de cada actividad o evento concreto puntuables.
SISTEMA DE EVALUACIÓN |
PONDERACIÓN |
PONDERACIÓN |
Participación del estudiante (sesiones, foros, tutorías) |
0 |
40% |
Trabajos, proyectos, laboratorios/talleres y/o casos |
0 |
40% |
Test de evaluación |
0 |
40% |
Examen final |
60% |
60% |
Pedro M. Ruiz López
Obviamente, al tratarse de formación on-line puedes organizar tu tiempo de estudio como desees, siempre y cuando vayas cumpliendo las fechas de entrega de actividades, trabajos y exámenes. Nosotros, para ayudarte, te proponemos los siguientes pasos:
Recuerda que en el aula virtual de Lo que necesitas saber antes de empezar puedes consultar el funcionamiento de las distintas herramientas del aula virtual: Correo, Foro, Sesiones presenciales virtuales, Envío de actividades, etc.
Ten en cuenta estos consejos…
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