Presentación

Denominación de la asignatura

Prevención de Eventos Adversos. El Error Médico. Técnicas de Análisis: Análisis Modal de Fallos y sus Efectos y Análisis Causa Raíz
Postgrado al que pertenece
Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria
Créditos ECTS
6
Curso y cuatrimestre en el que se imparte
Primer curso, segundo cuatrimestre
Carácter de la asignatura Obligatoria

Competencias

Competencias básicas

  • CB6. Poseer y comprender conocimientos que aporten una base u oportunidad de ser originales en el desarrollo y/o aplicación de ideas, a menudo en un contexto de investigación.
  • CB7. Que los estudiantes sepan aplicar los conocimientos adquiridos y su capacidad de resolución de problemas en entornos nuevos o poco conocidos dentro de contextos más amplios (o multidisciplinares) relacionados con su área de estudio.
  • CB8. Que los estudiantes sean capaces de integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
  • CB9. Que los estudiantes sepan comunicar sus conclusiones y los conocimientos y razones últimas que las sustentan a públicos especializados y no especializados de un modo claro y sin ambigüedades.
  • CB10. Que los estudiantes posean las habilidades de aprendizaje que les permitan continuar estudiando de un modo que habrá de ser en gran medida autodirigido o autónomo.

Competencias generales

  • CG1. Ser capaz de fomentar el avance tecnológico y científico de la seguridad del paciente y la calidad asistencial en el contexto profesional.
  • CG2. Ser capaz de resolver problemas y tomar decisiones bajo el compromiso con la defensa y práctica de la cultura proactiva de la seguridad del paciente.
  • CG3. Ser capaz de trabajar en equipo multidisciplinar respetando el principio de igualdad de hombres y mujeres para la mejora continua de la calidad asistencial y la seguridad clínica del paciente.
  • CG4. Ser capaz de identificar los errores de las personas y los fallos del sistema para prevenir los eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
  • CG6. Ser capaz de gestionar las características de los sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos.
  • CG9. Ser capaz de facilitar la comunicación del riesgo de la asistencia sanitaria.
  • CG11.Ser capaz de conocer la secuencia o historia natural de la génesis del evento adverso.
  • CG13. Ser capaz de gestionar los riesgos en las Organizaciones Sanitarias.

Competencias específicas

  • CE1. Ser capaz de gestionar las evaluaciones e investigaciones sobre cultura de seguridad.
  • CE4. Ser capaz de gestionar sistemas voluntarios de notificación de errores y eventos adversos.
  • CE5. Ser capaz de desarrollar la técnica de “Análisis modal de fallos y sus efectos” para el análisis y gestión de riesgos.
  • CE6. Ser capaz de analizar el impacto social de los eventos adversos.
  • CE7. Ser capaz de comunicar los resultados de investigaciones en seguridad del paciente.
  • CE8. Ser capaz de desarrollar la técnica del Análisis Causas Raíz para identificar las causas profundas de eventos adversos para el análisis y gestión de riesgos.
  • CE9. Ser capaz de difundir las prácticas seguras entre pares.
  • CE10. Ser capaz de identificar la cultura de seguridad del paciente imperante en la organización sanitaria (hospital, centro de salud…).

Competencias transversales

  • CT1. Organizar y planificar las tareas aprovechando los recursos, el tiempo y las competencias de manera óptima.
  • CT2. Identificar las nuevas tecnologías como herramientas didácticas para el intercambio comunicacional en el desarrollo de procesos de indagación y de aprendizaje.
  • CT3. Desarrollar habilidades de comunicación, escritas y orales, para realizar atractivas y eficaces presentaciones de información profesional.
  • CT4. Adquirir la capacidad de trabajo independiente, impulsando la organización y favoreciendo el aprendizaje autónomo.

Contenidos

Tema 1. Estrategias «No Hacer»
Introducción
Desarrollo
Referencias bibliográficas

Tema 2. El ciclo de gestión de riesgos
Introducción
El riesgo y el ciclo de la gestión de riesgos

Tema 3. El ciclo de gestión de riesgos. Técnicas auxiliares para el AMFE
Introducción
Herramientas para identificar los riesgos por proceso/servicio
Herramientas para analizar y evaluar los riesgos identificados
Las acciones de mejora tras el análisis proactivo de riesgos
Referencias bibliográficas

Tema 4. El ciclo de gestión de riesgos. Técnicas auxiliares para el ACR
Introducción
Herramientas para investigar el evento adverso
Herramientas para proponer causas y factores contributivos
Herramientas para identificar la causa raíz y prevenir
Las acciones de mejora tras el ACR
Referencias bibliográficas

Tema 5. Eventos Adversos: prevención «a priori». Análisis modal de fallos y sus efectos
Introducción
Origen del AMFE en el sector sanitario
¿Dónde se puede aplicar un AMFE?
¿Cómo se realiza un AMFE?
Referencias bibliográficas

Tema 6. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué eventos adversos deben analizarse?
Introducción
Bibliografía

Tema 7. Eventos adversos: prevención «a posteriori». Análisis de Causa Raíz
Introducción
Metodología del Análisis de Causa Raíz
Diferencias entre el ACR y el Protocolo de Londres («The London Protocol»)
Aportaciones de organizaciones internacionales sobre el Análisis de Causa Raíz
Referencias bibliográficas y lecturas recomendadas
Bibliografía

Tema 8. Protocolo de Londres
Introducción a los análisis de incidentes retrospectivos
Análisis Causa Raíz
Auditoría de evento significativo
Protocolo de Londres
Formulario MRF2: cuestionario modular para revisión retrospectiva de casos
Versión española del Cuestionario Modular para revisión de casos MRF2
Referencias bibliográficas

Tema 9. Briefing y debriefing. Las rondas de seguridad
Introducción
Herramientas de comunicación de los equipos
Briefings y debriefings
Encuentros y reuniones itinerantes (walkrounds)
Traspaso de pacientes (handovers)
SBAR
TeamSTEPPS
TeamSTEPPS Huddle
HEADS-UP
Referencias Bibliográficas

Tema 10. Errores de los pacientes
Introducción
Errores de medicación de los pacientes
Tipos de errores de los pacientes
Cómo reducir los errores de los pacientes

Tema 11. La percepción del riesgo
Introducción
Los condicionantes de la percepción del riesgo
La información y la percepción del riesgo
La homeostasis del riesgo
Referencias bibliográficas

Metodología

Metodología

Las actividades formativas de la asignatura se han elaborado con el objetivo de adaptar el proceso de aprendizaje a las diferentes capacidades, necesidades e intereses de los alumnos.

Las actividades formativas de esta asignatura son las siguientes:

  • Trabajos. Se trata de actividades de diferentes tipos: reflexión, análisis de casos, prácticas, etc.
  • Participación en eventos. Son eventos programados todas las semanas del cuatrimestre: sesiones presenciales virtuales, foros de debate, test.

Estas actividades formativas prácticas se completan, por supuesto, con estas otras:

  • Estudio personal
  • Tutorías. Las tutorías se pueden articular a través de diversas herramientas y medios. Durante el desarrollo de la asignatura, el profesor programa tutorías en días concretos para la resolución de dudas de índole estrictamente académico a través de las denominadas “sesiones de consultas”. Como complemento de estas sesiones se dispone también del foro “Pregúntale al profesor de la asignatura” a través del cual se articulan algunas preguntas de alumnos y las correspondientes respuestas en el que se tratan aspectos generales de la asignatura. Por la propia naturaleza de los medios de comunicación empleados, no existen horarios a los que deba ajustarse el alumno.
  • Examen final presencial

Las horas de dedicación a cada actividad se detallan en la siguiente tabla:

ACTIVIDADES FORMATIVAS
HORAS
Sesiones Presenciales Virtuales       15  
Lecciones magistrales        6  
Estudio del material básico       50  
Lectura del material complementario       25   
Trabajos, casos prácticos, test       29  
Tutorías       16  
Trabajo colaborativo        7  
Examen final presencial        2   
Total
      150 

 

Puedes personalizar tu plan de trabajo seleccionando aquel tipo de actividad formativa que se ajuste mejor a tu perfil. El profesor-tutor te ayudará y aconsejará en el proceso de elaboración de tu plan de trabajo. Y siempre estará disponible para orientarte durante el curso.

Bibliografía

Bibliografía básica

La bibliografía básica es imprescindible para el estudio de la asignatura. Cuando se indica que no está disponible en el aula virtual, tendrás que obtenerla por otros medios: librería UNIR, biblioteca… 

Los textos necesarios para el estudio de la asignatura han sido elaborados por la UNIR y están disponibles en formato digital para consulta, descarga e impresión en el aula virtual.

Bibliografía complementaria

Alianza Mundial para la seguridad del paciente. La cirurgía segura salva vidas. Alianza Mundial para la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente.Organización Mundial de la salud.

Álvarez Lerma, F. (dir.) Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas. Neumonía Zero. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. SEMICYUC. SEEIUC. Marzo 2011.

Canadian Patient Safety Institute. Canadian disclosure guidelines. Being open with patients and families. CPSI. 2011.

Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Febrero 2006.

Gray A. (2003). Adverse events and the National Health Service: an economic per-spective - a report to the National Patient Safety Agency (UK). Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford.

Giles W. Boland, MD, Richard Duszak Jr., MD, Geraldine McGinty, MD, MBA, Bibb Allen Jr, MD. Delivery of Appropriateness, Quality, Safety, Efficiency and Patient Satisfaction. American College of Radiology, 1546-1440/13.

Gómez-Arnau J, Errando C. Seguridad del paciente en Anestesia (Monográfico). Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Rev esp anestesiol Reanim. 2011; 58, S3:S1-S74.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/24.

Health Quality & Safety Commission. The global trigger tool: A review of the evidence (2016 edition). Wellington: Health Quality & Safety Commission. 2016.

Incidentes reales analizados con la metodología SENSAR para aprender a corregir los fallos en el sistema y evitar su repetición.

MSSSI (2008). Revisión bibliográfica sobre trabajos de costes de la no seguridad del paciente. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informes, estudios e investigación.

National Patient Safety Agency (NPSA). Being open: communicating patient safety incidents with patients, their families and their carers. London: NPSA, 2009.

Organización Mundial de la Salud. Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas.

Organización Mundial de la Salud. Soluciones para la Seguridad del Paciente. 2007.

Øvretveit J, Tolf S. (2009). The costs of poor quality and adverse events in health care - A review of research for the Swedish healthcare compensation insurance company (Landstingens Omsesidiga Forsakringsbolag (LoF)), The Medical Management Centre, The Karolinska Institutet, Stockholm.

Pinto JL, Sánchez FI. (2003). Métodos para la evaluación económica de nuevas prestaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España.

SENSAR. Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso. Rev Calid Asist. 2015.

Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM, et al. Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Rockville, 2013. MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

The Join Commission. National Patient Safety Goals. 2017 National Patient Safety Goals. 2017.

Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SEMES. EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias. 2010;22:415-28.

Vincent, C., Amalberti, R. Seguridad del Paciente. Estrategias para una asistencia sanitaria más segura. Modus Laborandi. 2016.

evaluación

Evaluación y calificación

El sistema de calificación se basa en la siguiente escala numérica:

0 - 4, 9

Suspenso

(SS)

5,0 - 6,9

Aprobado

(AP)

7,0 - 8,9

Notable

(NT)

9,0 - 10

Sobresaliente

(SB)

La calificación se compone de dos partes principales:

calificación

El examen se realiza al final del cuatrimestre y es de carácter PRESENCIAL y OBLIGATORIO. Supone el 60% de la calificación final (6 puntos sobre 10) y para que la nota obtenida en este examen se sume a la nota final, es obligatorio APROBARLO (es decir, obtener 3 puntos de los 6 totales del examen).

La evaluación continua supone el 40% de la calificación final (es decir, 4 puntos de los 10 máximos). Este 40% de la nota final se compone de las calificaciones obtenidas en las diferentes actividades formativas llevadas a cabo durante el cuatrimestre.

Ten en cuenta que la suma de las puntuaciones de las actividades de la evaluación continua es de 6 puntos. Así, puedes hacer las que prefieras hasta conseguir un máximo de 4 puntos (que es la calificación máxima que se puede obtener en la evaluación continua). En la programación semanal de la asignatura, se detalla la calificación máxima de cada actividad o evento concreto puntuables.

SISTEMA DE EVALUACIÓN

PONDERACIÓN
MIN

PONDERACIÓN
MAX

Participación del estudiante (sesiones, foros, tutorías)

0

40%

Trabajos, proyectos, laboratorios/talleres y/o casos

0

40%

Test de autoevaluación

0

40%

Prueba de evaluación final

60%

60%

 

Ten en cuenta…
Si quieres presentarte sólo al examen final, tendrás que obtener una calificación de 5 puntos sobre 6 para aprobar la asignatura.

Profesorado

Pedro M. Ruiz López

  • Formación: Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Especialista Superior por ICADE. Curso de Dirección y Auditoría de Calidad. Madrid.
  • Experiencia: F.E.A. de Cirugía General (Hospital Severo Ochoa- Leganés, Madrid) 1987-1995. Coordinador de la Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos (2004-2008). Responsable y Coordinador de Calidad del Hospital Universitario "12 de Octubre" desde 1995 hasta la actualidad.
  • Líneas de investigación: Evaluación de la Calidad Asistencial. Evaluación de procesos asistenciales y vías clínicas. Incidencia de Eventos Adversos en Hospitalización. Detección de Eventos Adversos (metodología trigger): En estas áreas ha realizado las siguientes contribuciones: Libros y capítulos de libros: 30; artículos científicos: 46; comunicaciones a Congresos: 180; proyectos de investigación: 11; ponencias: 52.

Orientaciones para el estudio

Orientación para el estudio

Obviamente, al tratarse de formación on-line puedes organizar tu tiempo de estudio como desees, siempre y cuando vayas cumpliendo las fechas de entrega de actividades, trabajos y exámenes. Nosotros, para ayudarte, te proponemos los siguientes pasos:

  1. Desde el Campus virtual podrás acceder al aula virtual de cada asignatura en la que estés matriculado y, además, al aula virtual de Lo que necesitas saber antes de empezar. Aquí podrás consultar la documentación disponible sobre cómo se utilizan las herramientas del aula virtual y sobre cómo se organiza una asignatura en la UNIR y también podrás organizar tu plan de trabajo personal con tu profesor-tutor.
  2. Observa la programación semanal. Allí te indicamos qué parte del temario debes trabajar cada semana.
  3. Ya sabes qué trabajo tienes que hacer durante la semana. Accede ahora a la sección Temas del aula virtual. Allí encontrarás el material teórico y práctico del tema correspondiente a esa semana.
  4. Comienza con la lectura de las Ideas clave del tema. Este resumen te ayudará a hacerte una idea del contenido más importante del tema y de cuáles son los aspectos fundamentales en los que te tendrás que fijar al estudiar el material básico. Lee siempre el primer apartado, ¿Cómo estudiar este tema?, porque allí te especificamos qué material tienes que estudiar. Consulta, además, las secciones del tema que contienen material complementario (Lo + recomendado y + Información).
  5. Dedica tiempo al trabajo práctico (sección Actividades y Test). En la programación semanal te detallamos cuáles son las actividades correspondientes a cada semana y qué calificación máxima puedes obtener con cada una de ellas.
  6. Te recomendamos que participes en los eventos del curso (sesiones presenciales virtuales, foros de debate…). Para conocer la fecha concreta de celebración de los eventos debes consultar las herramientas de comunicación del aula vitual. Tu profesor y tu profesor-tutor te informarán de las novedades de la asignatura.
En el aula virtual de Lo que necesitas saber antes de empezar encontrarás siempre disponible la documentación donde te explicamos cómo se estructuran los temas y qué podrás encontrar en cada una de sus secciones: Ideas clave, Lo + recomendado, + Información, Actividades y Test.

Recuerda que en el aula virtual de Lo que necesitas saber antes de empezar puedes consultar el funcionamiento de las distintas herramientas del aula virtual: Correo, Foro, Sesiones presenciales virtuales, Envío de actividades, etc.

Ten en cuenta estos consejos…

  • Sea cual sea tu plan de estudio, accede periódicamente al aula virtual, ya que de esta forma estarás al día de las novedades del curso y en contacto con tu profesor y con tu profesor tutor.
  • Recuerda que no estás solo: consulta todas tus dudas con tu profesor-tutor utilizando el correo electrónico. Si asistes a las sesiones presenciales virtuales también podrás preguntar al profesor sobre el contenido del tema. Además, siempre puedes consultar tus dudas sobre el temario en los foros que encontrarás en cada asignatura (Pregúntale al profesor).
  • ¡Participa! Siempre que te sea posible accede a los foros de debate y asiste a las sesiones presenciales virtuales. El intercambio de opiniones, materiales e ideas nos enriquece a todos.
  • Y ¡recuerda!, estás estudiando con metodología on line: tu esfuerzo y constancia son imprescindibles para conseguir buenos resultados. ¡No dejes todo para el último día!