Presentación

La seguridad del paciente es una de las dimensiones de la calidad con la que trabajamos. Trabajar en la mejora continua supone saber identificar y reducir los riesgos inherentes a la aplicación de cuidados de enfermería.

Conocer la gestión de los riesgos sanitarios y las distintas herramientas disponibles para su análisis y prevención son elementos clave. La elaboración y difusión de buenas prácticas, el establecimiento de un sistema de notificación anónimo por parte de los profesionales, la elección de indicadores centinela que faciliten la monitorización de esta dimensión de la calidad son herramientas facilitadoras.

El gestor enfermero debe velar por los profesionales a su cargo y no debe olvidar que cuando se produce un incidente de seguridad en el paciente, el afectado no es únicamente éste, sino que el profesional que ha contribuido en que tenga lugar el incidente también se ve afectado, tanto personal como profesionalmente y precisa del todo el apoyo de sus compañeros y superiores.

Competencias básicas

• CB6. Poseer y comprender conocimientos que aporten una base u oportunidad de ser originales en el desarrollo y/o aplicación de ideas, a menudo en un contexto de investigación.
• CB7. Que los estudiantes sepan aplicar los conocimientos adquiridos y su capacidad de resolución de problemas en entornos nuevos o poco conocidos dentro de contextos más amplios (o multidisciplinares) relacionados con su área de estudio.
• CB8. Que los estudiantes sean capaces de integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
• CB10. Que los estudiantes posean las habilidades de aprendizaje que les permitan continuar estudiando de un modo que habrá de ser en gran medida autodirigido o autónomo.

Competencias generales

• CG4. Saber aplicar los principios de la caliad asistencial y las herramientas para la identificación y reducción de riesgos para la seguridad de los pacientes.

Competencias específicas

• CE5. Conocer, aplicar y liderar herramientas para asegurar la seguridad de los pacientes.
• CE6. Ser capaz de identificar los riesgos para la seguridad de los pacientes.

Competencias transversales

• CT1. Analizar de forma reflexiva y crítica las cuestiones más relevantes de la sociedad actual para una toma de decisiones coherente.
• CT2. Identificar las nuevas tecnologías como herramientas didácticas para el intercambio comunicacional en el desarrollo de procesos de indagación y de aprendizaje grupal.
• CT3. Aplicar los conocimientos y capacidades aportados por los estudios a casos reales y en un entorno de grupos de trabajo en empresas u organizaciones.
• CT4. Adquirir la capacidad de trabajo independiente, impulsando la organización y favoreciendo el aprendizaje autónomo.

Tema 1. Cultura de seguridad del paciente

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Las iniciativas en torno a la seguridad del paciente
  
• Las organizaciones complejas
  
• Equivocarse es humano
  
• Cultura de seguridad del paciente
  
• La cultura de seguridad y resultados de salud
  
• Referencias bibliográficas
  

Tema 2. Taxonomía, frecuencia y causas de los incidentes y eventos adversos en seguridad del paciente

• Propósito y resumen
  
• Marco teórico
  
• Epidemiología de los eventos adversos
  
• Artículos recomendados
• Referencias bibliográficas
  

Tema 3. Gestión de riesgos sanitarios

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la seguridad del paciente
  
• Taxonomía de seguridad del paciente
  
• El riesgo de la asistencia sanitaria
  
• El análisis y la gestión del riesgo de la asistencia sanitaria
  
• Recursos y enlaces de interés
  
• Bibliografía

Tema 4. Unidades funcionales de seguridad del paciente (UFSP)

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Qué son las unidades funcionales
  
• ¿Qué visión debería tener una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
  
• ¿Cuál debería ser una Misión de la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
  
• ¿Qué estructura debería tener una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente?
  
• Estrategias de una Unidad Funcional de Seguridad del Paciente
  
• Funciones de las unidades funcionales
  
• Barreras para el trabajo efectivo de las unidades funcionales
  
• ¿Cómo puede contribuir a las funciones de la UFSP un gestor de enfermería?
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía

Tema 5. Buenas prácticas en seguridad del paciente

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Prácticas seguras basadas en la evidencia
  
• Iniciativas internacionales
  
• Prácticas seguras en España
  
• Enlaces de interés
  
• Bibliografía

Tema 6. Indicadores para la seguridad del paciente

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Cómo monitorizar la seguridad
  
• Enlaces de interés
  
• Bibliografía

Tema 7. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente. Proyecto SENECA

• Propósito y resumen
  
• Introducción y conceptos clave
  
• Estándares en calidad y seguridad del paciente
  
• Referencias bibliográficas

Tema 8. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Conceptos
  
• El AMFE paso a paso
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía

Tema 9. Sistemas de notificación de incidentes y aprendizaje

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Tipos de sistemas de información
  
• Principios básicos que debe cumplir un sistema de notificación
  
• Tipos de incidentes que deben notificarse
  
• Fases del proceso de gestión de los incidentes a nivel de centro
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía

Tema 10. Protocolo de Londres

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos
  
• Conceptos fundamentales
  
• Investigación y análisis de incidentes (errores o eventos adversos)
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía

Tema 11. Análisis Causa Raíz

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Método Análisis Causa Raíz
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía
  
• Anexo 1. Tabla cronológica y línea del tiempo
  
• Anexo 2. Tabla persona tiempo
  
• Anexo 3. Diagrama de Ishikawa
  
• Anexo 4. Análisis de barreras
  
• Anexo 5. Los cinco porqués
  
• Anexo 6. Análisis de procesos o análisis de cambios

Tema 12. Comunicación efectiva

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Antecedentes
  
• Los cambios de turno y las trasferencias de pacientes
  
• Protocolos operativos estandarizados
  
• Consejos para la puesta en práctica de los diferentes métodos
  
• Cuándo puede utilizarse esta técnica
  
• Ventajas del uso de estas técnicas
  
• Referencias bibliográficas

Tema 13. Checklist. Walkround. Briefing

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• Checklist (listas de verificación)
  
• Briefing
  
• Walkround
  
• Referencias bibliográficas
  
• Bibliografía

Tema 14. Pacientes por la seguridad de los pacientes

• Propósito y resumen
  
• Introducción y conceptos clave
  
• Con qué frecuencia creen los pacientes que se producen errores clínicos
  
• Con qué frecuencia informan los pacientes que han sufrido un EA
  
• En qué medida es fiable la información que proporcionan los pacientes sobre los incidentes para la seguridad de los pacientes
  
• Se reducen los riesgos de sufrir un EA si el paciente juega un rol activo
  
• Qué reacción cabe esperar del paciente que sufre un EA
  
• Qué errores cometen los pacientes en el curso de los tratamientos
  
• Qué saben los pacientes de la medicación que toman
  
• Sumando fuerzas por la seguridad: las asociaciones de pacientes
  
• Atención sanitaria basada en el valor
  
• Monografías y enlaces recomendados
  
• Bibliografía y enlaces de interés

Tema 15. El impacto de los incidentes para la seguridad en los profesionales (segundas víctimas)

• Propósito y resumen
  
• Concepto de segunda víctima
  
• Conceptos de tercera y cuarta víctima
  
• Características del entorno sanitario
  
• Síntomas y consecuencias de la experiencia de segunda víctima
  
• Factores de riesgo y moduladores de la intensidad del malestar emocional
  
• Etapas del proceso de recuperación de la segunda víctima
  
• Estrategias de afrontamiento
  
• Cómo ayudar a la segunda víctima
  
• El fenómeno en España
  
• Referencias bibliográficas

Tema 16. Información franca al paciente y la familia después de un evento adverso

• Propósito y resumen
  
• Introducción
  
• ¿Qué es información franca (Open disclosure)?
  
• Proceso de información franca
  
• Rol de la supervisora ante el proceso de información franca a los pacientes después de un evento adverso
  
• Referencias Bibliográficas
  
• Bibliografía

 

Las actividades formativas de la asignatura se han elaborado con el objetivo de adaptar el proceso de aprendizaje a las diferentes capacidades, necesidades e intereses de los alumnos.

Las actividades formativas de esta asignatura son las siguientes:

• Trabajos individuales. Se trata de actividades de diferentes tipos: reflexión, análisis de casos, prácticas, análisis de textos, etc.
• Trabajos colaborativos. Son actividades grupales en las que tendrás la oportunidad de trabajar con tus compañeros. Durante el desarrollo de la asignatura tendrás toda la información que necesites sobre cómo organizarte para trabajar en equipo.
• Participación en eventos. Son actividades programadas todas las semanas del cuatrimestre como clases en directo o foros de debate.

Descargar programación

Estas actividades formativas prácticas se completan, por supuesto, con estas otras:

• Estudio personal
• Tutorías. Las tutorías se pueden articular a través de diversas herramientas y medios. Durante el desarrollo de la asignatura, el profesor programa tutorías en días concretos para la resolución de dudas de índole estrictamente académico a través de las denominadas “sesiones de consultas”. Como complemento de estas sesiones se dispone también del foro “Pregúntale al profesor de la asignatura” a través del cual se articulan algunas preguntas de alumnos y las correspondientes respuestas en el que se tratan aspectos generales de la asignatura. Por la propia naturaleza de los medios de comunicación empleados, no existen horarios a los que deba ajustarse el alumno.
• Examen final presencial u online

Las horas de dedicación a cada actividad se detallan en la siguiente tabla:

ACTIVIDADES FORMATIVAS	HORAS POR ASIGNATURA	% PRESENCIAL
Clases en directo	15 horas	0
Recursos didácticos audiovisuales	6 horas	0
Estudio del material básico	60 horas	0
Lectura del material complementario	45 horas	0
Trabajos, casos prácticos, test	29 horas	0
Tutorías	16 horas	0
Trabajo colaborativo	7 horas	0
Examen final	2 horas	100%
Total	180 horas	-

Bibliografía básica

Recuerda que la bibliografía básica es imprescindible para el estudio de la asignatura. Cuando se indica que no está disponible en el aula virtual, tendrás que obtenerla por otros medios: librería UNIR, biblioteca...

Los textos necesarios para el estudio de la asignatura han sido elaborados por UNIR y están disponibles en formato digital para consulta, descarga e impresión en el aula virtual.

Bibliografía complementaria

• Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Mira J, Orozco D, Térol E et al. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Estudio APEAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
• De las Heras-Alonso ME y Aranaz-Andrés JM. Primum non nocere, o como trabajar con seguridad para el paciente. ActasDermosifiliogr; 2016, 107(4), 269-274.
• Grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia. Documento del grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia FEM (Ed. impresa) vol.20 no.6 Barcelona dic. 2017. [Último acceso 30 de octubre de 2020]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2014-98322017000600002
• OMS. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Ginebra: WHO. 2009.
• Recio, M., Aranaz, J., Aibar, C. (s. f). Gestión y Mejora de la Seguridad del Paciente: Tutorial y herramientas de apoyo.
• Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS . Proyecto SENECA. Informe técnico diciembre 2008. Informes, estudios e investigación 2009. Ministerio de sanidad y Política social.
• La seguridad en los cuidados del paciente hospitalizado. Proyecto SENECA. Informes, estudios e investigaciones 2010. Ministerio de sanidad y Política social.
• Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo. Madrid.
• Ministerio de Sanidad, Políticas Sociales e Igualdad. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Planificación sanitaria. Calidad y evaluación sanitaria.
• Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social. Unidades asistenciales: Estándares y recomendaciones [Internet]. [Citado 3 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02-2.htm
• Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8.
• Royo Bordonada MA, Damián Moreno J. Nursing handover for adult patients guidelines. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación; 2009.
• OMS Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas.
• OMS [Sede Web]. World Alliance for Patient Safety [Último acceso 30 de octubre de 2020]. Disponible en:  http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/
• Patient Safety. The Joint Commision
• Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD; 2017 [Último acceso 30 de octubre de 2020]. Disponible en: http://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf

El sistema de calificación se basa en la siguiente escala numérica:

0 - 4, 9	Suspenso	(SS)
5,0 - 6,9	Aprobado	(AP)
7,0 - 8,9	Notable	(NT)
9,0 - 10	Sobresaliente	(SB)

La calificación se compone de dos partes principales:

El examen se realiza al final del cuatrimestre y es de carácter PRESENCIAL U ONLINE y OBLIGATORIO. Supone el 60% de la calificación final y para que la nota obtenida en este examen se sume a la nota final, es obligatorio APROBARLO.

La evaluación continua supone el 40% de la calificación final. Este 40% de la nota final se compone de las calificaciones obtenidas en las diferentes actividades formativas llevadas a cabo durante el cuatrimestre.

Ten en cuenta que la suma de las puntuaciones de las actividades de la evaluación continua permite que realices las que prefieras hasta conseguir el máximo puntuable mencionado. En la programación semanal de la asignatura, se detalla la calificación máxima de cada actividad o evento concreto puntuables.

Sistema de evaluación	Ponderación min - max
Participación del estudiante	0% - 10%
Trabajos, proyectos y casos	20% - 30%
Test de evaluación	0% - 10%
Examen final	60% - 60%

Cristina Cedrún

Formación académica:

• Diplomada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Experto Universitario en Enfermería Comunitaria en la Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Especialización Profesional de Ciencias de la Salud.
• Licenciada Universitaria en Antropología Social y Cultural por la Universidad Complutense de Madrid.
• Experto Universitario en Promoción de la Salud en la Comunidad (2004) Universidad Nacional de Educación a Distancia.
• Diploma de Especialización en Dirección y Gestión de Recursos Humanos. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid.
• Experto Universitario en Gestión de Servicios de Enfermería (2009) Universidad Nacional de Educación a Distancia.
• Máster en Gestión de Servicios de Enfermería (2009-2010) Universidad Nacional de Educación a Distancia.
• Graduada en Enfermería por la Universidad de León.

Experiencia:

• Once años: puestos directivos del Servicio Madrileño de Salud (responsable de Enfermería, subdirectora enfermera, responsable de centros de salud). Experiencia como docente en formación continuada, en títulos de diplomas y especialistas universitarios.

José Lorenzo Valencia

Formación académica:

• Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pública por la Universidad Autónoma de Madrid.
• Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
• Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud.

Experiencia:

• Profesor acreditado por Agencia de Calidad, Acreditación y Prospectiva de la Comunidad de Madrid: contratado doctor, ayudante doctor, profesor doctor de universidad privada.
• Facultativo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Virgen del Rocío.

Líneas de investigación:

• Epidemiología del consumo de alcohol y sus efectos.
• Infección relacionada con la asistencia sanitaria.
• Seguridad del Paciente y Calidad Asistencial.
• Grupos colaborativos: CIBER-ESP; INCLIMECC; EPINE

Lena Ferrus

Formación académica:

• Doctora por la Universidad de Barcelona. Cambios en la cultura de la seguridad del paciente (2013).
• Máster en Gestión y Dirección de Servicios de Enfermería. UB (2008) y en Administración de Instituciones Sanitarias. UAB, (2006).

Experiencia:

• Directora y profesora de la EU de Enfermería Cruz Roja, 5 años. Directora de postgrados, 7 años.
• Directora de Enfermería Hospital de la Cruz Roja, 19 años.
• Responsable del Área de Seguridad del paciente, 5 años.

Líneas de investigación:

• Determinación de la intensidad de cuidados de enfermería (3 becas FIS, en 2 IP), 3 artículos.
• Miembro de los equipos: RN4CAST (1 artículo), Proyecto SENECA (2 publicaciones), Segundas y terceras víctimas (6 artículos).

Al tratarse de formación online puedes organizar tu tiempo de estudio como desees, siempre y cuando vayas cumpliendo las fechas de entrega de las actividades y la fecha de exámenes. Nosotros, para ayudarte, te proponemos los siguientes pasos:

1. Desde el Campus virtual podrás acceder al aula virtual de cada asignatura en la que estés matriculado y, además, al aula virtual del Curso de introducción al campus virtual. Aquí podrás consultar la documentación disponible sobre cómo se utilizan las herramientas del aula virtual y sobre cómo se organiza una asignatura en UNIR. También podrás organizar tu plan de trabajo con tu tutor personal.
2. Observa la programación semanal. Allí te indicamos qué parte del temario debes trabajar cada semana.
3. Ya sabes qué trabajo tienes que hacer durante la semana. Accede ahora a la sección Temas del aula virtual. Allí encontrarás el material teórico y práctico del tema correspondiente a esa semana.
4. Comienza con la lectura de las Ideas clave del tema. Este material es el que debes estudiar para superar la asignatura. Consulta, además, las secciones del tema que contienen material complementario: con esto podrás tener una visión más amplia sobre el tema que estaás trabajando..
5. Dedica tiempo al trabajo práctico (sección Actividades). En la programación semanal te detallamos cuáles son las actividades correspondientes a cada semana y qué calificación máxima puedes obtener con cada una de ellas.
6. Te recomendamos que participes en los eventos del curso (clases en directo, foros de debate…). Para conocer la fecha concreta de celebración de los eventos debes consultar las herramientas de comunicación del aula vitual. Tu profesor y tu tutor personal te informarán de las novedades de la asignatura.

En el aula virtual del Curso de introducción al campus virtual encontrarás siempre disponible la documentación donde te explicamos cómo se estructuran los temas y qué podrás encontrar en cada una de sus secciones. Tambén puedes consulltar ahí el funcionamiento de las distintas herramientas del aula virtual: Correo, Foro, Clases en directo, Envío de actividades, etc.